1. 年齢をお聞かせください。

10代 20代前半 20代後半 30代前半 30代後半 40代 50代以上

2. 性別をお聞かせください。

女性 男性 その他

3. 洗顔後、何もつけずに10分ほど放置した際のお肌の状態に最も近いものを選んでください。

A. つっぱり感が強く、カサカサする B. 全体的にしっとりするが、Tゾーンはややベタつく C. 全体的にベタつく D. 部分的にカサつき、部分的にベタつく E. 特に不快感はなく、しっとりしている

4. 現在、最も気になる肌悩みは何ですか？（複数選択可）

A. 乾燥（つっぱり、粉吹きなど） B. テカリ、ベタつき C. ニキビ、吹き出物 D. 毛穴の開き、黒ずみ E. シミ、そばかす F. シワ、たるみ G. 赤み、敏感、かゆみ H. くすみ、透明感のなさ I. ゴワつき、ザラつき

5. 洗顔後、化粧水をつけてもすぐに乾燥を感じますか？

はい いいえ

6. 日中にTゾーン（おでこ、鼻）がテカりやすいですか？

はい いいえ

7. 普段から肌が赤くなりやすい、または刺激を感じやすいですか？

はい いいえ

8. ストレスを感じることが多いですか？

はい いいえ

9. 睡眠時間は十分取れていますか？

はい いいえ